人為悲劇的發生，往往是來自許多因素配合。事後檢討時，若只把焦點放在最後一線的個人，只是見樹不見林。昨天傳出台大疑似將愛滋器捐的責任，「定調」在外聘的協調師，讓人心冷，深刻企盼這只是謠傳。一個聲譽卓越的教學醫院，會縱放個人疏失惡化成這麼大的事件，就有需矯正的地方。回顧整個事件，浮現的教訓有三個層次：溝通、確認程序的設計執行以及敏感資料近用的方式。 人際對話，「我覺得聽到的」跟「你覺得你說的」常有落差。因此在重大訊息的傳遞，說者必須強調、聽者必須確認。這次協調師「沒有確認」，責無旁貸。但是檢驗師面對HIV陽性的結果，應知其涉及多方移植程序的中止，事關重大。除了回報一聲reactive，難道不能多說一兩句，去確認對方接收到關鍵訊息？藏在專業主義下的冷漠自持，往往讓關鍵訊息的變得「單薄」，增加誤傳風險。 流程層面，重大訊息傳遞，絕不能只靠單一管道。若文書傳遞耗費時間，那不能在術間設置可顯示檢驗報告的終端機？甚至，有不得移植的理由時，應考慮配合醒目提示或警告音。報載應有四道確認程序卻未落實。那此時該問，此次不能落實是單一個案，或早是「權宜常態」？若是後者，那是醫療團隊習慣性的輕忽，還是程序設計有難以落實處？無論哪種狀況，台大院方必有責任。 詳全文：衛生署也難辭其咎（曾柏文）
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